为何12日确诊病毒数目大增？李志雄医师医学博士，神经内科专家，医学科普作家

2月12日，湖北省全省新增确诊新型冠状病毒肺炎病例大幅上扬，达到14840例，其中“临床诊断”病例13332例，占新增的病例数89.9%。在这之前，新冠肺炎确诊要靠新冠病毒的核酸测试结果，现在加上了“临床诊断”这么个诊断标准，使得诊断为新冠肺炎的病例大增。

众所周知，前一段时间的病人统计中，有相当一部分病例是疑似病例，这部分病人有明确的新型冠状病毒接触史，有典型肺炎症状和体征，血液实验室检查也符合病毒感染的表现，甚至肺部CT检查也显示病毒肺炎的改变，但新冠病毒的核酸测试结果是阴性，或完全没机会得到测试。这一类病人得不到有效的医疗照顾，得不到入院的机会，甚至死在家中也没有诊断。自从2月12日把这类疑似病例放进确诊病例统计的统计里，可以看到在确诊病例增加的同时，疑似病例也下降。说明这不是一次感染病例的大爆发，而是统计方法的改变。

那么，这种把疑似病例当作确诊病例的做法是否明智的呢？

在解释这种做法是否明智之前，我们先谈一下病毒核酸测试的困境。每一种医学测试方法，都有其对诊断目的的准确性和敏感性。核酸检测的准确性很高，我们这里着重谈谈它的敏感性。敏感性可分真阳性，假阳性，真阴性，假阴性。假阳性是指没病的人被检查出阳性结果，假阴性是指有病的人被检查出阴性结果。在流行性感染性疾病的控制中，假阴性对临床治疗的决策影响最大。据报道，国内新冠病毒的核酸检测阳性率很低，只有30-50%，就是说假阴性高达50-70%。

病毒核酸测试是一种高科技的分子生物学技术，不但价钱昂贵，而且对测试技术，设备，诊断技师的要求颇高。美国向全世界发放的诊断盒是CDC 2019-nCoV Real Time RT-PCR Test Kit，但中国使用的是国内生物公司制作诊断盒，准确性如何，我不好判断，但不管的美国制造的或中国制造的，检测过程都必须通过多个步骤，包括采样，标本保存，病毒分离，核酸抽出，核酸多次循环复制，制成物特异核酸片段荧光标记等步骤。在这过程中还要加入程序示踪物以指示操作无误，加入阳性对照物以判断标本的最后结果。结果的判断也不像妊娠尿试验那么简单，诊断技师或医生都要做曲线分析。虽然检测药盒让其中一部分步骤标准化，但技师的经验和实验室的设备也影响了部分标本的阳性率。

因此你可以知道，为什么有的病人做了几次核酸检查阴性还继续做，直到最后一次阳性结果。比如李文亮医生，因为他的病例高度疑似，最后采样采用支气管镜肺泡灌洗收集病毒，多次核检才出结果。

面对越来越多的病例，光靠核酸检查确诊越来越吃不消了。这是诊断过程的一个瓶颈。许多国内的临床医生主张将临床诊断纳入“确诊”范围。事实上，医学临床上有很多疾病并无实验室“确诊”的方法，诊断都是根据病史病程，典型症状，相符体征，支持的实验室数据，再加上影像资料而达成的，比如巴金森氏病，老年痴呆症等。有的病只根据影像学资料，就可作临床诊断，如肺癌，肺气肿，脑中风等。在这次新型冠状病毒肺炎大流行中，如果坚持确诊标准只能是核酸检测阳性这样一个“金牌诊断标准”，则很容易延误病人的治疗，放任了病毒的蔓延，加大了疾病的流行。

新型冠状病毒肺炎的“临床诊断”包括四个部分，第一是流行病学史，包括已知患者接触史，流行地区旅行史，潜伏期和发病时间等。第二是上呼吸道和下呼吸道以及全身的症状，如发热，咳嗽，胸闷，呼吸困难，腹痛腹泻，肌肉疼痛，疲乏等。第三是肺炎的体征，如肺部啰音，血氧浓度下降，血象符合病毒感染等。第四是影像学证据，特别是肺部CT检查呈大片磨砂样改变，俗话说“全白了”，这是比较典型的病毒性肺炎的改变。使用CT而不是X光平片或核磁共振是因为CT比X光平片敏感，比核磁共振便宜，适合大量病人时的需要。要是有了这四个方面的证据，临床诊断就可建立。虽不是“金牌诊断标准”，但也八九不离十。我是支持将临床诊断纳入病例确诊统计范畴的，它虽不是“确诊”，但也是准确诊，有的时候它可能是最后的诊断。临床上遇到这样的病例时一般是按确诊处理的。在接到一个疑似感染的病人时，医生不必等待实验室检查结果，马上就上抗生素治疗，这样才不耽误病情，宁愿后来实验室结果不支持时才撤药。将临床诊断病例和核酸诊断病例加在一起无疑会加大了确诊病例的数目，这个结果除了使想掩盖病情严重程度的人面子难堪以外，对病人的医治和疾病流行的控制都有大有好处。这大概是武汉新领导班子的新政吧